DOENÇAS DO MERGULHO

Os ambientes pressurizados podem causar vários tipos de doenças.

Barotraumas

É a causa mais freqüente de acidentes e de desqualificação para o mergulho e para o trabalho em ambientes pressurizados. São causados por obstruções à livre movimentação do ar nos espaços aéreos do organismo, particularmente nas cavidades aéreas cranianas*. Podem levar à lesões graves, permanentes e incapacitantes.

Embolia Traumática Pelo Ar

É a patologia mais grave e de evolução mais reservada que pode acometer mergulhadores.Pode evoluir muito rapidamente para déficits neurológicos, motores ou intelectuais importantes e permanentes ou para o óbito.Exige tratamento agressivo (recompressão) o mais rápido possível.Pode se apresentar de forma indistinguível da Doença Descompressiva tipo II (forma neurológica central).

Doenças Descompressivas

São as mais freqüentes nas atividades de mergulho e em trabalhos em ambientes pressurizados. Podem se apresentar basicamente em duas formas:
Tipo I: manifestações dolorosas articulares associadas à impotência funcional ou manifestações dermatológicas como prurido, eritema, etc., entre outros sintomas periféricos.

Tipo II: manifestações cárdio-pulmonares como tosse intensa, dispnéia, arritmias cardíacas, infarto agudo do miocárdio e parada cárdio-respiratória; ou manifestações neurológicas, periféricas ou centrais, que podem ir de distúrbios de comportamento e sonolência à hemiparesia, hemiplegia, paraplegia, incontinência urinária e fecal e ao coma superficial ou profundo.
Na realidade há uma grande quantidade de sinais e sintomas documentados, decorrentes de doenças descompressivas. A Embolia Traumática pelo Ar (ETA) e as Doenças Descompressivas formam o grupo cujo tratamento básico é a recompressão terapêutica, através de protocolos especiais conhecidos como tabelas de tratamento.

Narcose Pelo Nitrogênio

Uma ocorrência freqüente que faz parte da história e do folclore do mergulho.Teoricamente, pode ser prevista pela equação de Meyer-Overton, desenvolvida em 1899 e que estima a potência narcótica de um gás inerte, em decorrência de sua taxa de solubilidade óleo/água. Em geral, à partir de 6 atmosferas, ou seja 50 metros de profundidade, o nitrogênio exerce um efeito narcótico, produzindo a "embriaguez das profundidades", tornando o mergulho potencialmente letal devido à desorientação e perda da capacidade de reação lógica e de julgamento que provoca.

Síndrome Neurológica das Altas Pressões (SNAP)

É um fenômeno atribuído tanto à um efeito direto das altas pressões hidrostáticas quanto à ventilação (respiração) do gás hélio sob altas pressões, como ocorre no mergulho à grandes profundidades. Este tipo de mergulho é definido como mergulho de saturação e se realiza à partir de 50 metros em diante, quando, devido ao efeito narcótico do nitrogênio, já referido, os mergulhadores respiram uma mistura de gases composto de hélio e oxigênio chamada, HELIOX. A síndrome se manifesta por sonolência, tonteira, náuseas, e tremores generalizados com descontrole dos movimentos finos. Pode evoluir para convulsões.

É oportuno lembrar que:
A expressão mergulho de saturação se deve ao fato de que, respirando uma mistura de gases por um longo tempo e sob uma pressão progressivamente elevada até um limite pré-determinado, o mergulhador chegará à uma situação na qual a quantidade de gás dissolvido em seu sangue será igual ou estará em equilíbrio com a quantidade também dissolvida em seus tecidos (células). Nesse ponto dizemos que o mergulhador está saturado*.
O gás hélio, sendo menos denso que o ar, produz ao ser respirado, uma vibração diferente das cordas vocais, resultando na folclórica "voz do Pato Donald" do mergulhador.

Apnéia e hiperventilação: O que leva o mergulhador sofrer apagamentos

Por volta de 1 litro de O2 entra nos pulmões quando realizamos uma inspiração profunda de ar ambiente. No entanto, sendo bloqueada a respiração após a inspiração, 650ml de O2 são aproveitados para alimentar o metabolismo, antes das pressões parciais de O2 e CO2 arteriais (sendo o CO2 o fator químico que controla a apnéia) se desequilibrarem e fazer com que o mergulhador realize novamente a respiração.

Com o treinamento pode-se adaptar e obter maior capacidade em permanecer por mais tempo em apnéia. Se uma pessoa prender a respiração por um minuto, a PO2, cai de 90mmHg em média para 60 mmHg e a PCO2 sobe de 15mmHg em média para 50mmHg, estimulando a necessidade urgente de respirar.

Hiperventilação e mergulho em apnéia: apagamentoO mergulho em apnéia precedido por uma hiperventilação , promoverá um prolongamento considerável do bloqueio da respiração e um sentimento de prazer muito grande, acarretando um perigo muito maior para o mergulhador.

O que leva o mergulhador sofrer um apagamento é devido ao aumento da PCO2 arterial como já foi dito. O apagamento se dá da seguinte forma:

O mergulhador hiperventila, aumentando a Po2 e diminuindo considerávelmente a PCO2, antes de iniciar o mergulho (isso ocorre também na apnéia estática e na dinâmica mas é mais perigosa no mergulho profundo), quando é iniciada a descida o pulmão começa ser comprimido (lei de Boyle), o O2 alveolar penetra continuamente na corrente sangüínea para ser levado aos músculos ativos.Por causa da hiperventilação, a PCO2 arterial continua baixa o mergulhador ainda não tem necessidade de respirar.

Enquanto o mergulhador continua descendo, a pressão externa exercida pela água vai comprimindo o tórax. Desta forma a pressão mantém uma PO2 relativamente alta dentro dos alvéolos, apesar da quantidade de oxigênio ser reduzido, porque penetra continuamente na corrente sangüínea. Essa pressão externa que comprime o tórax, mantém a PO2 adequada para saturar a hemoglobina enquanto o mergulhador continua descendo.

No retorno à superfície, ocorre uma inversão brusca nas doas pressões, aumentando a PCO2 e diminuindo a PO2, (lei de Boyle, quanto menor a pressão maior o volume), o volume pulmonar se expande e a PO2 cai violentamente não dando condições de saturar a hemoglobina, o O2 volta para dentro dos alvéolos, como a PCO2 aumentou da mesma forma que a PO2 abaixou, o mergulhador pode perder a consciência, o SNC desliga literalmente o mergulhador, antes de chegar à superfície.

Fisiologia do Mergulho

Entenda um pouco sobre a fisiologia do mergulho...
Quando seres humanos mergulham, são submetidos à condição denominada Hiperbarismo, onde, para não colabarem, os pulmões são enchidos em pressões elevadas, expondo o sangue nos alvéolos também à mesma condição .
Segundo a Lei de Boyle,a profundidade da agua causa redução do volume dos gases nos pulmões. Exemplo : Ao nivel do mar (1 atm), um pulmão contendo 1L de ar terá seu volume reduzido confme o mergulhador desce em profundidade. Após 10m ( 2 atm ) o volume de ar cairá para 1/2 L. A 70m (8 atm) o volume será de 1/8 L e assim sucessivamente.O Hiperbarismo,por sua vez, leva a alterações na absorção e transporte de gases no organismo. O ar que respiramos é composto basicamente por oxigenio, nitrogênio e gás carbonico. Havendo pressão gasosa alveolar aumentada, haverá hiperabsorção destes gases e isso poderá levar a efeitos deletérios, desde que não sejam seguidas as regras básicas do mergulho.ScubaAté os anos 40, quase todos os mergulhos eram feitos empregando um capacete ligado a um tubo de borracha,por onde era bombeado o ar, da superficie para o mergulhador. Em 1943 Jacques Cousteau desenvolveu o aparelho autocontido para respiração em baixo d`agua, ou SCUBA, abreviação do inglês Self Conteined underwater breathing apparatus.Apesar as das evoluções sofridas pelo aparelho e de sua diversidade de formas comerciais, o tipo usado desde sua criação é Sistema de demanda de circuito aberto, contendo ar comprimido em cilindro, válvula redutora de primeiro estágio, uma válvula de de inalação de demanda e válvula de exalação, que possibilita que o ar seja puxado aos pulmões com pressão respiratória ligeiramente negativa e, depois ser exalado no mar sob pressão pequena.

Descompressão

Segundo a lei de Henry, "a solubilidade de um gas no meio líquido é diretamente proporcional a pressão parcial". Quando respiramos sob pressão elevada por longo período, a quantidade de NITROGENIO dissolvida nos líquidos corporais aumenta e , como o gás não é metabolizado no organismo, só será eliminado quando sua pressão seja reduzida nos pulmões.Para que isso ocorra de maneira fisiológica,evitando a doença descompressiva o mergulho realiado em profundidades e tempo FORA da faixa azul da tabela 1 deve passar por processo de descompressão.Quando o mergulhador sobe de maneira lenta e segura, tem 90 % do nitrogenio eliminado na primeira hora e o restante nas outras 6h.No mergulho descompressivo, o mergulhador permanece determinado tempo em profundidades progressivamente menores até chegar à superficie, seguindo tabelas ja previamente elaboradas.

Lesões do mergulho

Mal descompressivoEngloba duas lesões distintas : a embolia gasosa e a doença descompressiva.Ambas ocorrem quando o Nitrogênio, gas inerte presente no sangue torna-se gasoso de uma maneira súbita,devido à rapida mudança de pressão nos tecidos de um ambiente hiperbárico para um hipobárico.Isto pode acontecer, por exemplo, quando um mergulhador que permaneceu um determinado período a uma determinada profundidade, atingindo um perfil descompressivo , sobe de maneira súbita.Por não haver tempo dos pulmões eliminarem o excesso de nitrogenio sanguineo,pode haver a formação de bolhas nos tecidos (Micronuclei).Estas podem cair na corrente sanguinea, ocasionando o Mal descompressivo, caracterizado por embolia gasosa e lesão de orgãos-alvo, como o coração e sistema nervoso central (2% dos casos)Em sua forma tecidual,a doença descompressiva pode ocasionar dores articulares,sendo o ombro mais acometido, dores musculares,paralisias,formigamento de extremidades e fadiga intensa.A pele pode apresentar coceiras e vermelhidão. Nos casos mais graves pode desencadear Incontinencia urinária, paralisias, vertigens e perda de consciencia.

Seu tempo de desenvolvimento ocorre

A) 50 % dos casos nos primeiros 30 minutos

B) 85 % dos casos, em 1 h

C)95 % dos casos , nas primeiras 3h.

Fatores de risco

idade

desidratação

Exercicio excessivo antes do mergulho

Hiportermia

Alimentação gordurosa antes do mergulho

Tabagismo

Sedentarismo e obesidade

Mesmo que os sintomas sejam discretos, a doença descompressiva é uma emergencia médica e deve ser conduzida com seriedade. O mergulhador deve repousar em posição confortavel, receber oxigenio e ser conduzido o mais rapido possivel a um serviço onde haja câmara hiperbárica.Narcose pelo NitrogenioDe maneira semalhante à doença descompressiva, a hiperabsorção do gás em baixas profundidades ( em geral abaixo de 30m )leva a efeitos de embriagues semelhantes aos do alcool. O tratamento baseia-se na subida a profundidades menores e aguardar a dissipação de sintomas.

Contra indicações absolutas ao
mergulho

A) CARDÍACAS

Historia prévia de Infarto agudo do miocardio ou revascularização miocárdica.HipertensãoArritmiaProlapso da válvula mitral

B) PULMONARES

Lesão pulmonar sólida História prévia de pneumotorax Asma em atividade.

C) NEUROLÓGICAS

Crises convulsivasTumor intracranianoHistória prévia de AVC (derrame)Lesão medular com sequela

D) OTORRINOLARINGOLÓGICAS

História prévia de perfuração de tímpanoCirurgia da cadeia ossicularParalisia facial secundária ao barotraumaLaringectomia previaHistoria previa de fratura dos ossos da face

E) GASTROINTESTINAIS

Obstrução gástricaDiverticulo Esofágico Refluxo gstroesofagico graveHernias abdominais não corrigidas.

F) GRAVIDEZ

G) HEMATOLÓGICOS

Anemia falciforme Policitemia Leucemia

H) MUSCULOESQUELÉTICOS

Lombalgia cronicaAmputaçãoEscoliose com comprometimento pulmonarHistória prévia de Necrose ossea asséptica

I) PSICOLOGICAS/ COMPORTAMENTAIS

Claustrofobia

Psicose ativa

Sd Panico

Abuso de alcool ou drogas

Problemas: gases dissolvidos sob pressão

O ar que respiramos é uma mistura de principalmente nitrogênio (78%) e de oxigênio (21%). Quando inalamos o ar, o corpo consome o oxigênio, substitui um pouco dele com dióxido de carbono e não faz nada com o nitrogênio. Em pressão atmosférica normal, um pouco de nitrogênio e um pouco de oxigênio são dissolvidos nas partes fluidas do sangue e dos tecidos. Quanto mais se desce, mais a pressão no corpo aumenta e, portanto, mais nitrogênio e oxigênio são dissolvidos no sangue. A maior parte do oxigênio é consumida pelos tecidos, mas o nitrogênio permanece dissolvido. A maior pressão do nitrogênio tem dois efeitos problemáticos no corpo: narcose de nitrogênio e nitrogênio residual.

Primeiro: quando a pressão parcial do nitrogênio atinge profundidades de cerca de 30 m ou mais, passamos por um sentimento de euforia chamado narcose de nitrogênio. A narcose do nitrogênio pode fazer com que nos sintamos relaxados ou com sono, o que significa que o mergulhador pode começar a ignorar os instrumentos, o companheiro de mergulho e até mesmo afogar. A narcose vem repentinamente e sem aviso, mas pode ser aliviada se subirmos e ficarmos em uma profundidade menor, pois o nitrogênio começa a sair da solução, à medida que a pressão diminui.

Segundo: a quantidade de nitrogênio em excesso nos tecidos depende da profundidade mergulhada e da quantidade de tempo passado nessas profundidades. A única maneira de o corpo ficar livre de nitrogênio residual (o nitrogênio em excesso), é subir para a superfície, o que alivia a pressão e permite que o nitrogênio saia da solução. Se subirmos devagar, o nitrogênio sai da solução lentamente. No entanto, depois de termos atingido a superfície, ainda temos nitrogênio residual no sistema e, portanto, antes de mergulhar novamente devemos relaxar e dar tempo ao corpo para ficar livre do nitrogênio residual, antes de mergulhar novamente. Em contraste, se subirmos rapidamente, o nitrogênio sai do sangue rapidamente, formando bolhas: podemos ouvir o som do gás de alta pressão e ver as bolhas que saem rapidamente da solução. É isso que acontece no sangue e nos tecidos. Quando se formam bolhas de nitrogênio no organismo, uma condição conhecida como doença da descompressão ou "a doença do mergulhador", bloqueia pequenos vasos de sangue. Isso pode levar a infartos do miocárdio, acidente vascular cerebral e hemorragia pulmonar e dores nas juntas (um dos primeiros sintomas da doença da descompressão é uma sensação de formigamento nos membros).

Tabelas de mergulho

A marinha dos EUA e organizações de mergulho modelaram a maneira de o corpo absorver nitrogênio à medida que seguimos vários perfis de mergulho e criou tabelas de mergulho que podem ser usadas para calcular quanto nitrogênio será absorvido pelo corpo. Em todas as tabelas, há tempos e profundidades correspondentes, nos quais não é necessário passar por descompressão - os chamados de limites de "não descompressão". Geralmente, quanto mais profundo mergulhamos, menos tempo podemos ficar nessa profundidade - o tempo de "não descompressão" cai, à medida que a profundidade aumenta. Os mergulhadores recreacionais devem planejar seus mergulhos para ficar dentro desses limites e minimizar o risco de doença da descompressão (veja tabelas de mergulho - em inglês). O instrutor de mergulho mostrará como usar essas tabelas para planejar um mergulho seguro. Além disso, os computadores de mergulho têm essas tabelas programadas neles e usam algoritmos para calcular o tempo seguro no fundo.

A melhor maneira de evitar a doença da descompressão é minimizar o nitrogênio residual, seguindo as profundidades de "não descompressão" e os tempos de permanência fornecidos pelas tabelas de mergulho. Se violarmos os limites de "não descompressão", será necessário ficar mais tempo debaixo d'água em profundidades determinadas pelas tabelas de mergulho, para permitir que o nitrogênio saia do sistema lentamente.Falamos sobre o nitrogênio sob pressão, mas e o oxigênio? O oxigênio de alta pressão pode provocar convulsões, ataques e afogamento. A toxicidade do oxigênio chega rapidamente e sem aviso. Para a maioria dos mergulhadores que respiram ar comprimido, isso não ocorrerá até atingirem 65 m abaixo da superfície, normalmente uma profundidade maior que os limites da "não descompressão". No entanto, para os mergulhadores que respiram Nitrox, a toxicidade do oxigênio ocorrerá em uma profundidade menor, pois a pressão parcial do oxigênio na mistura de gás é mais alta. O melhor conselho para evitar a toxidade do oxigênio é saber o limite de profundidade e segui-la à risca.Uma observação final sobre os gases sob pressão: eles devem fluir livremente para dentro e para fora dos pulmões o tempo todo durante o mergulho. Se seguramos a respiração durante a subida, os gases dentro de nós se expandirão e poderão bloquear a circulação nos pulmões (embolia) ou até mesmo romper os pulmões (pneumotórax). Portanto, não se deve prender a respiração enquanto se respira com o equipamento de mergulho autônomo.

Ouvido e seios nasais

Dentro da cabeça e dos ossos do crânio há espaços. À medida que descemos na água, a pressão da água aperta o ar nesses espaços, provocando uma sensação de pressão e de dor na cabeça e nos ouvidos. É necessário equalizar a pressão nesses espaços com vários métodos -como fechar as narinas e assoar o nariz com cuidado. Se equalizada adequadamente, os seios podem agüentar a maior pressão sem problemas. No entanto, a congestão dos seios provocada por resfriado, gripe ou alergias pode afetar a capacidade de equalizar a pressão e pode resultar em danos ao tímpano.

Hipotermia

Uma temperatura da água abaixo da temperatura do corpo tira calor do corpo. É importante ter proteção térmica adequada (roupas molhadas ou secas) para evitar a hipotermia. A resposta do corpo para temperatura mais baixa do corpo e um dos sintomas iniciais de hipotermia é o tremor. É necessário encerrar o mergulho se começar a tremer.

Outros riscos

Exercício físico em maior quantidade embaixo d'água pode levar à fadiga, à desidratação e a cólicas intestinais ou desordens músculo-esqueléticas. Os mergulhadores devem conhecer seus limites físicos e não ir além deles.Embora haja muitos riscos no mergulho autônomo, novos mergulhadores podem minimizar os perigos por meio de um treinamento adequado. Programas de certificação em águas abertas ( enfatizam a fisiologia e os riscos para a prática do mergulho seguro. Um mergulhador bem treinado pode desfrutar o esporte de maneira segura, com riscos mínimos para a saúde.

APNÉIA DO SONO

Apnéia do sono ou apnéia noturno é a suspensão da respiração durante o sono. Estes episódios de apnéia podem durar alguns segundos, após os quais é retomada a respiração normal, e ocorrem várias vezes durante o sono. Na maior parte das vezes não são suficientes para despertar a pessoa, mas há uma alteração no padrão de sono, passando do sono profundo para um sono mais superficial. Como este sono não é repousante, as manifestações típicas são uma sensação de "noite mal passada" ao despertar, assim como fadiga e sonolência durante o dia.As causas dentre os fatores predisponentes incluem-se, Sexo masculino, Avançar da idade, aumento do Índice de Massa Corporal (IMC) e a obesidade central. O aumento da complascência das vias aéreas superiores por: uso de drogas miorrelaxantes, álcool, sedativos, aumento da circunferência do pescoço, tabagismo (ativo e passivo). Assim podendo ter um fechamento parcial das vias aéreas superiores constitui um evento de hipopneia e um total constitui uma apnéia. Nos fechamentos parciais temos como principal manifestação o ronco devido à produção de som pelo turbilhonamento alterado do ar expirado. (exemplo figura abaixo).

FISIOLOGIA E RISCOS DO MERGULHO

Ao mergulhar, o corpo deve lidar com dois problemas importantes: pressão e temperatura. A pressão afeta a quantidade dos gases nitrogênio e oxigênio que são dissolvidos no sangue e nos tecidos. A pressão também afeta os ouvidos e os sinos do nariz. A capacidade da água de absorver o calor do corpo pode baixar a temperatura do corpo e colocá-lo em risco de hipotermia.